海南省城镇从业人员、城乡居民医保住院报销须知

发布日期:2023-02-20 点击数: 9824 次

我院系海南省城镇从业人员医疗保险定点医疗机构、海南省城乡居民医疗报销定点医疗机构。全省各个市县的从业人员、城乡居民,符合报销条件的均可在我院办理报销手续。

一、入院患者必须提供下列材料

社保卡、身份证、扶贫证件、医保电子凭证等相关凭证

二、基本医疗保险年度封顶线、起付线及报销比例

1、职工医保

(1)年度封顶线26万。

(2)年度起付线在职人员800元,退休人员600元。

(3)报销比例为在职人员85%,退休人员90%。

(4)退休人员累计缴费年限男性满30年、女性满25年的可按90%报销,累计缴费年限未达到的每减少1年,其享受的报销比例相应降低3%。

城镇从业

类别

起付标准

报销比例

自付比例

最高支付限额

床位标准

在职

800元

85%

15%

26万/年

38元/天

退休

600元

90%

10%

26万/年

38元/天

注:报销金额=[发生金额-(起付标准+纯自费金额+自付项目)]×报销比例

2、城乡居民医保

(1)年度封顶线15万。

(2)年度起付线350元。

(3)办理转诊(包括免转诊)报销比例为65%,其他未办理转诊报销比例为55%。

(4)报销待遇以实际结算数据为准

注:免转诊的患者有:孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人、以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病。

城乡居民

类别

起付标准

报销比例

自付比例

最高支付限额

床位标准

转诊

350元

65%

35%

15万/年

38元/天

未转诊

350元

55%

45%

15万/年

38元/天

注:报销金额=[发生金额-(起付标准+纯自费金额+自付项目)]×报销比例

 

三、特殊诊疗项目、药品报销

属于乙类的特殊诊疗项目,先由参保人自付10%后,再按基本医疗保险的规定支付。

属于《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2021年版)中的乙类药品费,先由参保人员自付10%后,再按基本医疗保险的规定支付。属于谈判药的药品费用,再按乙类药品自付10%,再按基本医疗保险的规定支付。

属于集采的药品/高质耗材按医保支付标准纳入基本医疗保险支付,超出部分自费。

四、住院医用高质耗材报销

城乡居民参保人使用的单个符合报销的医用材料价格在3万元(含)以下的费用,按以下比例先行自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

城镇从业参保人使用的单个符合报销的医用材料价格在6万元(含)以下的费用,按以下比例先行自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

参保人使用高质耗材费用自付比例表

价格(元)

城镇从业参保人自付比例

城乡居民参保人自付比例

500-1000

10%

10%

1001-5000

15%

15%

5001-10000

20%

20%

10001-20000

25%

25%

20001-30000

30%

30%

30001-60000

35%

 

 五、大额医疗费用补助和大病医疗保险

退休人员累计缴费年限男性满30年、女性满25年的可按比例报销,累计缴费年限未达到的每减少1年,其享受的报销比例相应降低3%。

城镇从业

城乡居民

分段金额

报销比例

分段金额

报销比例

6000(含)-24000(不含)

75%

8000(含)-24000(不含)

60%

24000(含)-40000(不含)

80%

24000(含)-40000(不含)

65%

40000(含)-56000(不含)

85%

40000(含)-56000(不含)

70%

56000(含)-72000(不含)

90%

56000(含)-72000(不含)

75%

72000(含)以上

95%

72000(含)-88000(不含)

80%

 

 

88000(含)-104000(不含)

85%

 

 

104000(含)以上

90%

大额补助最高限额:年度累计最高支付限额为30万元

大病报销最高限额:年度累计最高支付限额为30万元